“醫(yī)?；鹱鳛槭刈o群眾健康的‘救命錢’，承載著千家萬戶的期盼。過去幾年，咱們轄區(qū)騙保案件多發(fā)，多虧有檢察院推動加強監(jiān)督，如今，轄區(qū)騙保案數量明顯下降?！苯眨诤幽鲜÷尻柺袨e河回族區(qū)檢察院召開的數字檢察模型優(yōu)化交流會上，區(qū)醫(yī)療保障局工作人員分享道。

事情還要從該院2024年9月辦理的張某醫(yī)保詐騙案說起。張某供述，因擔心交通事故賠償款不足以覆蓋治傷費用，在聽聞以虛構“自己摔傷”的方式能減輕醫(yī)療負擔時，她便效仿他人填寫《無第三方責任承諾書》，企圖騙取醫(yī)保報銷。

案件后續(xù)雖已辦結，但張某的話卻引起了該院檢察官李倩的深思：位于瀍河區(qū)的河南省洛陽正骨醫(yī)院已發(fā)展成為區(qū)域骨傷診療中心，吸引豫西地區(qū)眾多骨傷患者就診，其中不乏交通事故致傷人員。此案可能并非個例。

我國社會保險法明確規(guī)定，對于應當從工傷保險基金支付或由第三人負擔、公共衛(wèi)生負擔及在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用，不納入基本醫(yī)保基金支付范圍。實踐中涉及第三方責任主體的創(chuàng)傷，在“自傷”與“他傷”的醫(yī)學鑒定中存在界定模糊，客觀上為虛構傷情騙保行為提供了可乘之機。面對醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題，如何在海量的就醫(yī)患者中精準鎖定“張某”，成為擺在李倩及其辦案團隊面前的一道亟待攻克的難題。

“醫(yī)保騙保行為隱蔽性強，依靠傳統人工篩查無異于大海撈針，必須借助大數據技術構建類案監(jiān)督體系?！痹谏钊胱咴L轄區(qū)醫(yī)療機構、細致梳理醫(yī)?；饒箐N審核全流程后，李倩找到了破局方向。然而，搭建監(jiān)督模型需要打通交通部門、醫(yī)療保障局、醫(yī)院等多個單位的數據通道，但各單位數據格式不一、接口封閉，初期協調阻力重重?！坝械膯挝粨臄祿孤?，有的認為流程煩瑣……”回憶模型研發(fā)初期的困境，該院技術專班成員李賀說道。

破局來自一場跨單位的聯席會議。2024年11月，該院邀請區(qū)公安分局、醫(yī)療保障局、相關醫(yī)院等單位負責人現場磋商，明確數據共享的法律依據和安全邊界?！拔覀兂兄Z獲取的數據僅用于模型分析且采用脫敏技術處理，最終贏得了相關單位的信任?！崩钯唤榻B說。

數據整合后，更大的挑戰(zhàn)在于構建精準的篩查邏輯。交通事故賠償與醫(yī)保報銷存在時間差，如何實現精準關聯？該院以“醫(yī)保類型不包含自費的數據”“無事故責任的數據”為關鍵詞，通過身份證號進行碰撞，比對事故發(fā)生時間和住院時間小于3天的數據信息，從而篩選出案件線索，經過分析研判，對涉嫌套取醫(yī)?；鸬木€索移交區(qū)醫(yī)療保障局，對可能涉嫌詐騙罪的線索及時移送區(qū)公安分局，形成了檢察監(jiān)督、公安偵查、行政監(jiān)管三位一體的高效監(jiān)管閉環(huán)。

今年1月，該模型在河南省檢察院模型平臺上架運行。與以往人工篩查需逐份核對海量單據不同，現在依托模型“讓數據多跑路”，通過算法自動抓取、分析關鍵信息，讓隱匿的騙保線索無所遁形。

該院也并未止步于追贓挽損。針對辦案中暴露出的醫(yī)療單位審核漏洞，今年3月，該院及時制發(fā)檢察建議，明確要求相關單位加大日常監(jiān)管力度、健全內部風控機制等。同時，該院檢察官以群眾身邊發(fā)生的真實騙保案例為素材，深入醫(yī)療機構、醫(yī)藥公司、藥店等重點場所開展普法宣傳，營造全社會共同守護醫(yī)?；鸢踩臐夂穹諊?。（劉立新　方濤　雷冉冉）