法治日報全媒體記者 余東明 張海燕 通訊員 陳衛(wèi)鋒

出租車撞傷行人后，司機被認定全責，傷者住院治療用醫(yī)保墊付了4萬余元，醫(yī)保中心可以討回墊付的費用嗎？近日，上海市浦東新區(qū)人民法院（以下簡稱浦東法院）審理了上海市浦東新區(qū)醫(yī)療保險事務中心（以下簡稱醫(yī)保中心）與某出租車公司、某保險公司追償權糾紛一案。

經(jīng)過近一個小時的庭審，合議庭當庭作出一審判決：案涉醫(yī)療費4萬余元系受害人因交通事故支出的相關費用，原告要求兩被告返還醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜尼t(yī)療費，合法有據(jù)，予以支持。關于兩被告責任承擔，保險公司應在剩余保險責任限額內返還原告醫(yī)?；鹣刃兄Ц恫糠?.68萬余元，余額3.8萬余元由出租車公司返還原告。

據(jù)悉，這是今年3月1日《上海市醫(yī)療保障條例》實施后，上海法院判決的首例由醫(yī)保中心作為原告提起的醫(yī)保基金追償案件。

誰來支付墊付款

2021年7月，出租車司機汪某撞傷行人趙某后，趙某住院治療花費近15萬元，其中4萬余元由醫(yī)?；鹣刃袎|付。此后，趙某以出租車公司、承保肇事車輛的保險公司為被告，向浦東法院提起訴訟。

法院判決保險公司賠償趙某醫(yī)療費、殘疾賠償金、護理費等共計16萬余元。事發(fā)后出租車公司第一時間預付趙某5萬元用于治療，該筆費用與出租車公司應當賠償?shù)?000多元一并在該案中進行了結算。雙方均未提出上訴，出租車公司和保險公司自動履行了判決。

趙某的損失悉數(shù)受償，但醫(yī)保基金墊付的4萬余元該由誰來支付？

根據(jù)社會保險法第三十條規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。今年3月1日起施行的《上海市醫(yī)療保障條例》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金用于支付應當由第三人負擔的醫(yī)療費用的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構有權依法追償。

因此，醫(yī)保中心將承擔交通事故賠償責任的出租車公司和保險公司告上法庭，要求返還墊付款。

四大焦點引爭議

庭審中，原告醫(yī)保中心與出租車公司、保險公司兩被告圍繞四大爭議焦點展開激烈爭論，法院逐一回應。

其一，是否應當返還醫(yī)保墊付款？

原告認為，醫(yī)保基金是墊付而非無償支付，責任方應依法返還。

兩被告認為，醫(yī)保屬于社會保障福利，墊付款無需追償。

法院認為，在交通事故案中，已明確出租車公司承擔侵權責任，保險公司在保險限額內承擔賠付責任。墊付費用屬于法定賠償范圍，兩被告應返還。

其二，醫(yī)療費與交通事故傷情是否有關？

兩被告質疑，4萬余元用于治療趙某自身疾病，與事故無關。

法院查明，趙某住院治療的病史、診斷證明、醫(yī)療發(fā)票等證據(jù)顯示，費用均為治療事故傷情的必要支出。此前交通事故案中，被告未提出有效異議或申請鑒定，且已履行賠償義務，故關聯(lián)性成立。

其三，訴訟時效是否過期？

原告認為，2021年10月案涉醫(yī)療費發(fā)生時，原告沒有途徑知曉發(fā)生醫(yī)保基金墊付情況和侵權人信息。前案判決于2022年9月作出，即便按照判決作出之日起至原告起訴之日，也未超過三年訴訟時效。

保險公司抗辯，醫(yī)療費發(fā)生于2021年10月，2025年起訴已超三年時效。

法院認定，訴訟時效從醫(yī)保中心獲悉判決書之日起算。前案判決于2022年9月作出，且《上海市醫(yī)療保障條例》2025年3月實施后明確追償主體資格，故未超時效。

其四，追償范圍與責任如何分擔？

原告要求，追償醫(yī)保中心先行支付的4萬余元醫(yī)療費。保險公司認為，案涉車輛在該公司投保交強險（限額20萬元）和商業(yè)三者險（限額10萬元），即便法院判決自己應當承擔返還責任，也應僅在剩余商業(yè)險限額內承擔責任。

法院認可了保險公司的主張，判決保險公司在剩余限額內返還0.68萬元，出租車公司承擔剩余3.8萬元。

“首案”判決顯公平

長期以來，醫(yī)保追償面臨信息不對稱、取證難、成本高等問題。在上海市浦東新區(qū)人力資源和社會保障局副局長陳大可看來，《上海市醫(yī)療保障條例》實施后，醫(yī)保中心的追償主體地位得以明確。如今，上海市高級人民法院依托數(shù)字法院建設，通過應用場景篩選相關案件及時向市醫(yī)保部門進行推送，暢通醫(yī)保追償通道。

“基本醫(yī)療保險基金是老百姓的‘救命錢’。我們希望法院能夠繼續(xù)探索醫(yī)?；鹱穬?shù)捏w制機制，維護醫(yī)?；鸢踩?，為實現(xiàn)‘病有所醫(yī)’的民生承諾提供堅實保障。”上海市人大代表張丹丹說。

本案審判長、浦東法院副院長毛海波介紹，機動車交通事故責任糾紛、健康權糾紛等涉第三人責任侵權案件中，都有可能存在醫(yī)?；鹣刃袎|付的情況。但在實踐中，醫(yī)?；鹱坊乇壤邢?。

“我們期待通過本案的審理和判決進一步明晰醫(yī)?；鹱穬敊嗬黧w、責任主體、追償范圍等，為今后同類案件的裁判起到指引作用。我們也期待相關當事人能夠對醫(yī)?；鹱穬?shù)乃痉ㄕJ定、裁判方向等有更明確的預期，從而可以理性選擇糾紛化解的方式?！泵２ㄕf。

據(jù)了解，浦東法院接下來將嘗試進一步推動醫(yī)?；鹱穬敼ぷ餍畔⑼▓蠊蚕頇C制、非訴源頭治理機制的體系化構建，有效提升追償效率，維護醫(yī)保基金安全。