法治日報(bào)全媒體記者王春 通訊員王宏 任瓊

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,但有的受害人明明可以向他人主張獲取賠償,卻仍想騙取一筆醫(yī)保金。

近日,浙江省寧波市寧?？h人民檢察院運(yùn)用大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督思維,根據(jù)內(nèi)設(shè)部門移送的線索,力促民事訴訟領(lǐng)域“第三人”制度改革,牽頭縣人民法院、縣公安局、縣醫(yī)保局相關(guān)部門出臺文件,建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)追償權(quán)機(jī)制,從源頭堵住“一案雙賠”的漏洞,守護(hù)國有資產(chǎn)安全。

“近年來,浙江省檢察機(jī)關(guān)在全省范圍內(nèi)大力推進(jìn)數(shù)字化改革,積極探索構(gòu)建大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督新體系。從個案辦理延伸到類案監(jiān)督,進(jìn)而發(fā)現(xiàn)制度缺陷、程序漏洞,促進(jìn)源頭治理才是最優(yōu)解?！睂幉ㄊ袡z察院常務(wù)副檢察長黃賢宏告訴《法治日報(bào)》記者,由于沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)和模式可以借鑒,如何建立監(jiān)督模型成為最大的難題。

實(shí)現(xiàn)類案監(jiān)督,首先要找到此類案件的共性特征?！拔覀冞\(yùn)用自主研發(fā)的民事檢察監(jiān)督‘N+1’系統(tǒng),設(shè)置‘醫(yī)療費(fèi)’‘傷殘等級’等關(guān)鍵詞,篩選出人身損害賠償糾紛案件裁判文書475件?！睂幒？h檢察院民事檢察部門主任張葵葵告訴記者,在寧波市檢察院的指導(dǎo)下,團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過多次分析研判,初步排查出同類案件。

分析得到的共性特征是否準(zhǔn)確?案件是否都是重復(fù)賠償?為了得到更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)要素,張葵葵及團(tuán)隊(duì)成員走訪了縣法院、縣醫(yī)保局、縣衛(wèi)生健康局等多家單位,了解醫(yī)保報(bào)銷制度,并調(diào)取民事訴訟審判卷宗、醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)數(shù)據(jù),利用浙江檢察數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺進(jìn)行建模,設(shè)置敏感閾值,創(chuàng)建法律監(jiān)督場景。經(jīng)過數(shù)據(jù)碰撞發(fā)現(xiàn),2016年至2020年期間涉及人身損害賠償糾紛重復(fù)受償線索65件。

根據(jù)社會保險(xiǎn)法規(guī)定,應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。社會保險(xiǎn)制度不能減輕侵權(quán)人的責(zé)任,而被侵權(quán)人也不能因侵權(quán)人的違法行為而獲利。在上述系列案中,縣醫(yī)保局對上述情況并不知情,無法行使相關(guān)權(quán)力,導(dǎo)致國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失30余萬元。

借助類案監(jiān)督規(guī)模效應(yīng),寧?？h檢察院推動召開涉醫(yī)保類糾紛案件專題分析會,了解醫(yī)保類糾紛案件的辦理情況,及目前在該類案件辦理過程中,醫(yī)保局與法院在醫(yī)保類糾紛案件報(bào)備、信息共享等方面的機(jī)制建設(shè)情況,梳理分析案件背后成因,研究綜合治理方案,推動問題從根本上得到解決。

同時(shí),寧?？h檢察院對重復(fù)受償金額達(dá)到詐騙罪定罪標(biāo)準(zhǔn)的3起案件,在查明當(dāng)事人主觀故意的基礎(chǔ)上移送公安機(jī)關(guān)處理。

“追償制度不明確、缺位是導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量流失的根本原因。”寧波市檢察院第五檢察部負(fù)責(zé)人周瑾宇告訴記者,在人身損害賠償糾紛案件中,受害人不能就同一損害獲得“醫(yī)保報(bào)銷利益”和“加害人賠償利益”雙重賠償,但現(xiàn)實(shí)生活中,醫(yī)保機(jī)構(gòu)因不能及時(shí)了解第三人侵權(quán)的情況,無法行使追償權(quán);即便醫(yī)保機(jī)構(gòu)了解到該信息后,以先行支付醫(yī)療費(fèi)為由向侵權(quán)者提起追償之訴,會導(dǎo)致法院針對同一事實(shí)重復(fù)受理,不符合“糾紛一次性解決”的民事訴訟理念。

“法院可以合并訴的管理,在審理案件過程中發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人主張的醫(yī)療費(fèi)存在醫(yī)保支付情形的,應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人聯(lián)系醫(yī)保局退保,并將案件情況及時(shí)告知醫(yī)保局,同時(shí),法院可以視情況通知醫(yī)保局作為訴訟案件的第三人參加訴訟。這樣,既能避免程序上的反復(fù),在法律規(guī)定范圍內(nèi)盡可能減少當(dāng)事人訴累,又能維護(hù)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的利益,防止國有資產(chǎn)流失。”周瑾宇道出問題的癥結(jié)所在。

3月22日,寧?？h檢察院以類案監(jiān)督的形式向?qū)幒？h法院提出社會治理類檢察建議,并將相關(guān)案件以附件形式移送法院。縣法院收到檢察建議后,積極開展涉及人身損害賠償糾紛案件專項(xiàng)排查行動,目前已排查案件300余件并通報(bào)縣醫(yī)保局。

為了實(shí)現(xiàn)監(jiān)督效能最大化,寧?？h檢察院聯(lián)合縣法院、縣公安局、縣醫(yī)保局出臺《關(guān)于建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)作機(jī)制的實(shí)施意見》,建立線索移送、案件通報(bào)、信息共享機(jī)制,明確法院可以通知醫(yī)保局作為第三人參與訴訟,從源頭上堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞。同時(shí),建立民事與行政、刑事銜接機(jī)制,綜合運(yùn)用行政處罰、刑事處罰等手段,加大對騙取醫(yī)療保障基金違法犯罪行為的打擊力度,確保醫(yī)療保障基金安全規(guī)范使用。