法制日報(bào)全媒體記者崔東凱 張沖

民營醫(yī)院院長利用戶外運(yùn)動(dòng)協(xié)會會長身份，忽悠廣場舞大爺大媽到醫(yī)院“檢查身體”“掛床住院”，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金高達(dá)1800余萬元。這一幕就發(fā)生在黑龍江省哈爾濱市。

哈爾濱市醫(yī)療保障局發(fā)現(xiàn)線索后調(diào)查取證，不料卻遭到暴力抗法。最終與公安機(jī)關(guān)聯(lián)合行動(dòng)，一舉將這個(gè)欺詐騙保團(tuán)伙端掉。

“自2019年1月掛牌成立至今，我們始終堅(jiān)持在夯實(shí)監(jiān)管基礎(chǔ)、創(chuàng)新監(jiān)管模式、從嚴(yán)打擊欺詐騙保等工作上潛心開拓。”哈爾濱市醫(yī)保局黨組書記、局長楊天悅告訴《法制日報(bào)》記者，進(jìn)一步充實(shí)執(zhí)法人員隊(duì)伍、完善專業(yè)技術(shù)手段，尋求法律支撐，一直是哈爾濱市醫(yī)保局工作的著力點(diǎn)和突破點(diǎn)。截至目前已向公安機(jī)關(guān)移送案件12起。

聯(lián)手打擊欺詐騙保行為

2019年初，哈爾濱市醫(yī)保局接到舉報(bào)，稱哈爾濱慈愛醫(yī)院院長與當(dāng)?shù)貜V場舞隊(duì)的隊(duì)長相互串通，以免費(fèi)治療為誘餌勸隊(duì)員們辦理虛假住院。血液、彩超、尿液檢查均免費(fèi)，職工醫(yī)保掛床7天、居民醫(yī)保掛床5天，掛滿空床天數(shù)后辦理出院，每人給予100元代金券，結(jié)算沒有票據(jù)，每人刷卡300多元，每天約40至50人辦理住院，要求查處。

接報(bào)后哈爾濱市醫(yī)保局第一時(shí)間介入，經(jīng)調(diào)查取證，發(fā)現(xiàn)其確實(shí)存在誘導(dǎo)參保人員虛假住院、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金行為。

2019年3月11日，哈爾濱市醫(yī)保局書面告知慈愛醫(yī)院提供2017年度至2019年度財(cái)務(wù)臺賬、藥品耗材等購銷存憑證，對同一參保人多次住院的1708本病歷進(jìn)行延伸檢查。

然而慈愛醫(yī)院不但拒絕配合檢查，還以到醫(yī)保局辦公地點(diǎn)打條幅抗議等手段公然抗拒執(zhí)法。2019年7月，哈爾濱市醫(yī)保局將這起騙取醫(yī)保基金案件移送給了南崗區(qū)公安分局。

接案后，南崗警方立即抽調(diào)精干警力組成專案組，協(xié)調(diào)相關(guān)警種展開偵破工作。專案組經(jīng)過大量走訪調(diào)查和分析研判，查明犯罪嫌疑人李某松、徐某租用兩家民營醫(yī)院作為詐騙窩點(diǎn)，打著國家“惠民工程”旗號，在廣場舞愛好者中物色大量參保人員，利誘其到醫(yī)院進(jìn)行“免費(fèi)體檢”，并安排其住院。通過偽造醫(yī)療文書、虛開診療服務(wù)和串借醫(yī)?？ā⒒颊邟齑沧≡旱仁侄未笏硫_取巨額醫(yī)?；稹?/p>

今年1月2日和6日，專案組開展兩次集中抓捕行動(dòng)，將藏匿在珠海的李某松、徐某等主要犯罪嫌疑人抓獲。據(jù)犯罪嫌疑人交代，該團(tuán)伙自2017年6月開始介紹約9000名市民“免費(fèi)住院”“免費(fèi)體檢”，平均從每位住院體檢者處騙取醫(yī)?；鸺s2000元，截至案發(fā)共騙取省、市醫(yī)?；疬_(dá)1800余萬元。

據(jù)警方介紹，該團(tuán)伙涉案人員共58人已全部到案，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

成立一年移交12起案件

據(jù)了解，哈爾濱市醫(yī)保局自掛牌成立以來，已調(diào)查取證移送公安機(jī)關(guān)案件12起，涉及8所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、3所定點(diǎn)藥店和1名參保人員。

楊天悅告訴記者，自醫(yī)保局成立以來，不斷夯實(shí)監(jiān)管基礎(chǔ)，強(qiáng)化協(xié)議管理，窮盡列舉欺詐騙保行為種類，將其全部納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議文本，并制訂出臺《哈爾濱市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)評估管理辦法》等一系列制度，從源頭上、入口上選擇服務(wù)質(zhì)量好、價(jià)格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)。

與此同時(shí)，醫(yī)保局整合監(jiān)管隊(duì)伍，強(qiáng)力提升行政執(zhí)法能力，建立聯(lián)席會議制度，與審計(jì)、公安、市場監(jiān)管、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合執(zhí)法，對內(nèi)構(gòu)建完成行政監(jiān)管和經(jīng)辦管理相對獨(dú)立又相互補(bǔ)充、線上線下共同監(jiān)管的格局。

在嚴(yán)管嚴(yán)查嚴(yán)打擊方面，醫(yī)保局盯緊違法違規(guī)“蛛絲馬跡”，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，去年全年共處罰、處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1333家，累計(jì)追回醫(yī)保資金9944萬元。今年疫情期間，組成20個(gè)檢查組，累計(jì)出動(dòng)4000余人次，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展全覆蓋檢查，累計(jì)查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)761所，暫停服務(wù)協(xié)議469所，解除服務(wù)協(xié)議68所，追回違規(guī)基金2329萬元。

據(jù)哈爾濱市醫(yī)保局副局長閻更介紹，市醫(yī)保局正在開展“醫(yī)保行政執(zhí)法規(guī)范化平臺”建設(shè)，將傳統(tǒng)行政執(zhí)法與互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用深入結(jié)合，通過“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)保”執(zhí)法辦理平臺，實(shí)現(xiàn)案源管理、調(diào)查取證、審核審批便捷操作，在規(guī)范執(zhí)法辦案程序同時(shí)，提高執(zhí)法工作效率。

全面加大執(zhí)法工作力度

閻更介紹說，目前哈爾濱市醫(yī)保局通過整合執(zhí)法力量，創(chuàng)新執(zhí)法模式，與經(jīng)辦中心聯(lián)合辦案等方式，實(shí)現(xiàn)了對全市5000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋監(jiān)管。與哈爾濱市市場監(jiān)管局建立處罰結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，疫情期間與全市各行政區(qū)防疫指揮部建立通報(bào)機(jī)制，對違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多管齊下“打組合拳”，起到了良好的震懾作用。

目前哈爾濱市醫(yī)保局正積極與公安、衛(wèi)健、審計(jì)、財(cái)政等部門通過建立聯(lián)席會議制度的方式，多角度全方位開展打擊欺詐騙保工作。

據(jù)了解，下一步，哈爾濱市醫(yī)保局將按照國家和省醫(yī)保局要求，進(jìn)一步細(xì)化落實(shí)醫(yī)?；鸨O(jiān)管措施，以法治化和信息化手段作支撐，在國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》出臺后，加快推進(jìn)《哈爾濱市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例實(shí)施細(xì)則》的出臺，按照“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”決策部署，加快信息化建設(shè)步伐，建立起整體協(xié)調(diào)、治理有效、服務(wù)高效的“智慧醫(yī)?！斌w系，實(shí)現(xiàn)對全市醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、廣大參保群眾全流程的高效監(jiān)管和服務(wù)。