□ 法制文萃報(bào)記者 彭飛

購(gòu)買過(guò)人身保險(xiǎn)的人應(yīng)該都聽說(shuō)過(guò)“保險(xiǎn)等待期”。一般情況下，重大疾病保險(xiǎn)的等待期為90-180天，醫(yī)療險(xiǎn)的等待期為30天。

所謂保險(xiǎn)等待期，是指保險(xiǎn)合同在生效的指定期間內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，受益人也不能獲得保險(xiǎn)理賠。保險(xiǎn)合同中設(shè)置“等待期”條款，主要是為了防止投保人投保時(shí)故意隱瞞已經(jīng)存在健康問(wèn)題，騙取保險(xiǎn)金，即“帶病投?！?。

然而，一旦在等待期內(nèi)確診患病，保險(xiǎn)公司可以一概拒賠嗎？江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院不久前審理的一起保險(xiǎn)合同案件，給出了不同的意見。

升級(jí)更新產(chǎn)品導(dǎo)致保險(xiǎn)“斷檔”

幾年前，范女士在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一份保險(xiǎn)范圍包括宮頸癌疾病在內(nèi)的A保險(xiǎn)，等待期為90天。4年后，就在該合同即將到期續(xù)費(fèi)時(shí)，該保險(xiǎn)公司的經(jīng)理找到范女士，稱現(xiàn)有保險(xiǎn)陳舊，建議減少多余險(xiǎn)種并更新產(chǎn)品服務(wù)。

范女士聽從了客戶經(jīng)理的建議，于2023年3月9日投保了保險(xiǎn)產(chǎn)品B，并簽訂了新的保險(xiǎn)合同。2023年5月23日，就在簽訂完新的保險(xiǎn)合同的“90天等待期”內(nèi)，范女士首次病理診斷患有宮頸癌。此后，范女士向保險(xiǎn)公司提起大病理賠申報(bào)，保險(xiǎn)公司卻以屬于合同“等待期”內(nèi)出現(xiàn)保險(xiǎn)事故拒絕理賠。

隨后，范女士向江寧區(qū)法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)理賠責(zé)任。

法庭審理中，保險(xiǎn)公司一方給出了自己的拒賠理由，聽起來(lái)似乎也很有道理：原告（范女士）簽署的新舊兩份保險(xiǎn)合同之間不存在直接聯(lián)系，屬于兩份獨(dú)立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)責(zé)任、保費(fèi)保額都不相同，范女士自行辦理的A保險(xiǎn)合同（指舊的保險(xiǎn)合同）退保后，應(yīng)依據(jù)新投保的B保險(xiǎn)合同履行。但原告首次病理診斷宮頸癌的時(shí)間就在新合同的等待期內(nèi)，所以保險(xiǎn)公司做出拒付決定。

未做好銜接工作保險(xiǎn)公司應(yīng)擔(dān)責(zé)

經(jīng)梳理范女士投保、退保及體檢診斷的時(shí)間線索，并結(jié)合兩份保險(xiǎn)合同所保障的內(nèi)容可知，依據(jù)B保險(xiǎn)合同，其于2023年5月23日被診斷的疾病確屬于新保險(xiǎn)合同約定的等待期內(nèi)不予保障的疾病。

一審法院審理認(rèn)為，首先，原告是在基于已有的重疾險(xiǎn)保障的基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步完善自身保險(xiǎn)保障之目的，將尚未到期的A保險(xiǎn)合同更替為B保險(xiǎn)合同。同時(shí)，從保險(xiǎn)產(chǎn)品的內(nèi)容來(lái)看，新舊兩份保險(xiǎn)合同的主要險(xiǎn)種及其組合方式基本相同，將A保險(xiǎn)合同變更為B保險(xiǎn)合同實(shí)際上并未提高保險(xiǎn)公司的承保風(fēng)險(xiǎn)。如原告在A保險(xiǎn)合同到期前不進(jìn)行保險(xiǎn)產(chǎn)品的更替，則其被確診為宮頸癌并滿足重疾險(xiǎn)賠付條件時(shí)，保險(xiǎn)公司仍然得依據(jù)A保險(xiǎn)合同向原告賠付相應(yīng)保險(xiǎn)金，此時(shí)根本無(wú)需考慮等待期的問(wèn)題；

其次，雙方新簽訂的B保險(xiǎn)合同中按行業(yè)慣例設(shè)置等待期條款，必然產(chǎn)生保險(xiǎn)保障“斷檔”風(fēng)險(xiǎn)，并致使原告通過(guò)簽訂新保險(xiǎn)合同增強(qiáng)自身保險(xiǎn)保障之主觀意愿落空，在一定程度上減輕了保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。但保險(xiǎn)公司并未做好保險(xiǎn)產(chǎn)品更替期間的保障銜接工作，致使按照原保險(xiǎn)合同可得到的全產(chǎn)品周期的重疾保障因新保險(xiǎn)合同的等待期條款的出現(xiàn)而產(chǎn)生保險(xiǎn)保障“空檔期”。這種隱含的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)并非單一保險(xiǎn)合同的等待期條款所致，但也絕非保險(xiǎn)合同中設(shè)置等待期條款的應(yīng)有之意。保險(xiǎn)合同中僅僅以背景加黑的方式進(jìn)行提醒顯然不足以讓原告對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)有足夠的認(rèn)知和衡量，從而在一定程度上不當(dāng)加重了原告的投保風(fēng)險(xiǎn)。

再者，人身保險(xiǎn)設(shè)置“等待期”條款，主要是為了防止“帶病投?！?，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，是保險(xiǎn)法最大誠(chéng)信原則的應(yīng)有之義。但經(jīng)梳理原告就醫(yī)檢查時(shí)間節(jié)點(diǎn)，現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法證明原告具有“帶病投?！钡钠垓_性和主觀惡意，故不符合適用等待期條款的主觀要件。

綜上，一審法院最終判決，保險(xiǎn)公司應(yīng)按照新簽訂的《人身保險(xiǎn)合同》及保單約定向原告支付保險(xiǎn)金11萬(wàn)元。上訴后，二審法院最終維持原判。

法官點(diǎn)評(píng)：不應(yīng)機(jī)械適用“等待期”條款

本案一審主審法官、江寧區(qū)法院民二庭秦瀟接受記者采訪時(shí)表示，保險(xiǎn)公司為滿足多樣化、個(gè)性化保險(xiǎn)需求，定期對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行升級(jí)更替，并向投保人進(jìn)行推介，目的是為了提供更加全面、合理、完善的保險(xiǎn)保障服務(wù)。在首次投保情況下，設(shè)置“等待期”條款符合保險(xiǎn)行業(yè)慣例，援引等待期不予理賠也不存在難以理解之處。但是在新舊兩份保險(xiǎn)升級(jí)更新和替換過(guò)程中，由于終止了前一份保險(xiǎn)合同，得按照新簽署的保險(xiǎn)合同重新計(jì)算等待期。若恰好在該等待期內(nèi)出現(xiàn)合同約定的保險(xiǎn)事故，則被保險(xiǎn)人將面臨被拒絕理賠的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)保險(xiǎn)保障“斷檔”，使被保險(xiǎn)人通過(guò)更新保險(xiǎn)合同增強(qiáng)自身保險(xiǎn)保障以及獲取全周期保障之主觀意愿落空，在一定程度上減輕了保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。故在此情況下，新保險(xiǎn)合同中的等待期條款顯然對(duì)于被保險(xiǎn)人的權(quán)利義務(wù)具有重大利害關(guān)系，保險(xiǎn)公司理應(yīng)盡到更為充分且嚴(yán)格的告知義務(wù)，以讓被保險(xiǎn)人充分衡量是否在某個(gè)時(shí)間點(diǎn)選擇提前終止前一份合同，重新簽署后一份合同。即便不能取消等待期條款之設(shè)置，亦可通過(guò)附加相應(yīng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的延遲退保服務(wù)等措施，做好兩份人身保險(xiǎn)產(chǎn)品更替期間的保障銜接工作，以減少被保險(xiǎn)人“斷檔”風(fēng)險(xiǎn)，否則保險(xiǎn)公司就不能直接援引等待期條款拒絕理賠。

秦瀟認(rèn)為，從社會(huì)效果的角度來(lái)看，機(jī)械適用等待期條款更容易引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。法律的目的在于彰顯人性，維護(hù)并構(gòu)建良好的社會(huì)道德價(jià)值體系。保險(xiǎn)公司在保障民生安康，參與社會(huì)治理現(xiàn)代化建設(shè)，多維度守護(hù)人民群眾美好生活愿望中發(fā)揮著重要作用，承擔(dān)著一定的社會(huì)責(zé)任，通過(guò)不斷完善保險(xiǎn)制度和規(guī)則，正確適用等待期條款也正是保險(xiǎn)公司踐行社會(huì)擔(dān)當(dāng)?shù)闹匾w現(xiàn)。