法治日?qǐng)?bào)全媒體記者 鄧君 通訊員 曾潔赟 惠遙遙

冒用他人身份使用醫(yī)保、虛開藥品轉(zhuǎn)賣、違規(guī)重復(fù)報(bào)銷？醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，卻有人騙保將黑手伸到“救命錢”上。11月25日，廣東省高級(jí)人民法院發(fā)布一批醫(yī)保騙保犯罪典型案例，包括冒用他人身份使用醫(yī)保、虛開藥品轉(zhuǎn)賣、違規(guī)重復(fù)報(bào)銷、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)虛假建床申領(lǐng)補(bǔ)貼、醫(yī)保審核人員玩忽職守致巨大損失等涉醫(yī)保犯罪行為。

人民法院堅(jiān)持依法從嚴(yán)懲處，重點(diǎn)打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等犯罪，在“劉某平等13人詐騙案”中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員讓享受醫(yī)保待遇的參保人免費(fèi)住院，以虛開醫(yī)囑、虛構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目、虛開藥品等方式騙取醫(yī)?；?385萬(wàn)余元，法院以詐騙罪分別判處13名被告人有期徒刑十五年至三年；人民法院依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪的同時(shí)，貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策，在“李某詐騙案”“龍某圖詐騙案”及“吳某娜詐騙案”中，針對(duì)被告人冒用參保人員名義就診開藥騙保、利用醫(yī)保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利以及違規(guī)重復(fù)報(bào)銷騙保等行為，結(jié)合其認(rèn)罪認(rèn)罰、退繳違法所得等情節(jié)，準(zhǔn)確適用緩刑；同時(shí)，人民法院依法嚴(yán)厲打擊瀆職犯罪，在“余某某、吳某某玩忽職守案”中，判決工作嚴(yán)重失職的醫(yī)保審核人員構(gòu)成玩忽職守罪，規(guī)范醫(yī)保審核、監(jiān)督等行政部門工作人員履職行為。

今年4月，中央部署開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專項(xiàng)整治工作以來(lái)，廣東高院與省醫(yī)保局、省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委等部門建立健全常態(tài)聯(lián)絡(luò)、信息通報(bào)工作機(jī)制，強(qiáng)化協(xié)作配合，推動(dòng)源頭治理，全省法院突出打擊醫(yī)保騙保犯罪重點(diǎn)，堅(jiān)持依法嚴(yán)懲，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩＝衲暌詠?lái)，全省法院依法審結(jié)涉醫(yī)保騙保刑事案件23件，涉及詐騙、受賄、單位行賄等罪名，追贓挽損505萬(wàn)余元。

附典型案例：

案例一：

冒用他人醫(yī)療保障憑證購(gòu)藥騙取醫(yī)?；?/strong>

——李某詐騙案

【基本案情】

2019年6月至12月期間，李某冒用參保人肖某華（2019年5月因病死亡）的名義，到某醫(yī)院就診開藥，騙取醫(yī)?；鸸灿?jì)人民幣6643.58元。案發(fā)后，李某的家屬代為退繳全部違法所得。

【裁判結(jié)果】

法院審理認(rèn)為，被告人李某以非法占有為目的，騙取居民醫(yī)保基金，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。鑒于其有認(rèn)罪認(rèn)罰、退繳違法所得等情節(jié)，可以從輕處罰。以詐騙罪判處李某有期徒刑八個(gè)月，緩刑一年二個(gè)月，并處罰金5000元。

【典型意義】

參保人員在享受醫(yī)療保障待遇的同時(shí)，有義務(wù)維護(hù)醫(yī)療保障基金持續(xù)健康發(fā)展，不得冒用他人醫(yī)療保障憑證，也不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。人民法院準(zhǔn)確適用罪名，充分考慮行為人的行為性質(zhì)、危害后果、主觀惡性等方面因素，堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策，彰顯了人民法院堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，以及對(duì)該類詐騙醫(yī)保基金犯罪行為依法懲處的決心。

案例二：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員虛假建床、違規(guī)申領(lǐng)補(bǔ)貼騙取醫(yī)?；?/strong>

——?jiǎng)⒛称降?3人詐騙案

【基本案情】

某中醫(yī)院是一家營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，劉某平是該醫(yī)院的董事長(zhǎng)和實(shí)際控制人。2017年11月起，劉某平、王某嶺等人指使醫(yī)院?jiǎn)T工讓享受醫(yī)保待遇的參保人員免費(fèi)住院，以虛開醫(yī)囑、虛構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目、虛開藥品、偽造病歷材料等方式，向某市醫(yī)保局虛假申報(bào)住院人次和醫(yī)療費(fèi)用騙取醫(yī)保基金。自2017年11月起至2021年3月期間，該醫(yī)院介紹虛假病人入院共8100余人次，騙取國(guó)家醫(yī)?；鸶哌_(dá)2385萬(wàn)余元。其中，劉某平負(fù)責(zé)組織、策劃、指揮醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行詐騙，王某嶺負(fù)責(zé)對(duì)中介獲利數(shù)據(jù)的審核、對(duì)醫(yī)院內(nèi)部人員的合謀詐騙配合行動(dòng)進(jìn)行管理。同案人林某龍、覃某倫、郭某軍、邱某梅、鄧某玲、何某、張某、潘某成、王某娣、梁某榮、植某明等11人分工負(fù)責(zé)協(xié)助劉某平實(shí)施詐騙。

【裁判結(jié)果】

法院審理認(rèn)為，被告人劉某平等人結(jié)伙以非法占有為目的，采用虛構(gòu)事實(shí)的方法，利用醫(yī)療保險(xiǎn)政策，虛報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，騙取國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。按各被告人在共同犯罪中的作用大小、犯罪情節(jié)、退贓退賠情況等，對(duì)被告人劉某平等人分別判處了有期徒刑十五年至三年，并處罰金，并對(duì)非法所得、犯罪物品等涉案財(cái)物依法處理。宣判后，劉某平等人提出上訴，二審法院依法維持一審判決。

【典型意義】

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有組織團(tuán)伙式作案，全鏈條專業(yè)化造假，騙取醫(yī)?；饠?shù)額特別巨大，行為性質(zhì)極其惡劣，社會(huì)危害性極大。人民法院發(fā)揮刑事審判職能作用，準(zhǔn)確認(rèn)定刑事責(zé)任，對(duì)劉某平等人判處有期徒刑十五年至三年不等刑罰，充分體現(xiàn)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬男袨橐婪▏?yán)懲精神，有力維護(hù)了醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

案例三：

醫(yī)保審核人員玩忽職守致醫(yī)?；鹁薮髶p失

——余某某、吳某某玩忽職守案

【基本案情】

2013年1月至2016年10月間，時(shí)任某縣級(jí)市醫(yī)院院長(zhǎng)彭某某（已判刑）等人利用國(guó)家對(duì)殘疾兒童醫(yī)治政策，誘騙殘疾人家屬信任，先后對(duì)多名殘疾患者通過(guò)虛開治療次數(shù)、偽造住院治療相關(guān)材料，虛開治療費(fèi)、藥費(fèi)，騙取醫(yī)?；?。時(shí)任該縣級(jí)市社保局副局長(zhǎng)的吳某某及該局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)股股長(zhǎng)的余某某負(fù)責(zé)復(fù)核、審核該醫(yī)院每月報(bào)送的殘疾兒童醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，二人未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷文件規(guī)定，對(duì)該醫(yī)院上報(bào)的相關(guān)報(bào)表、憑證等資料未認(rèn)真審查即通過(guò)，亦未組織、督促對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行定期或不定期的實(shí)地監(jiān)督檢查，對(duì)該醫(yī)院出現(xiàn)同一群體殘疾兒童長(zhǎng)年累月、連續(xù)性住院治療、報(bào)銷的“掛床”異常情況未給予應(yīng)有的關(guān)注，致使該醫(yī)院騙取國(guó)家醫(yī)療基金，造成國(guó)家財(cái)產(chǎn)巨大損失。經(jīng)審計(jì)，被某縣級(jí)市醫(yī)院騙取的醫(yī)?；鹬?，經(jīng)吳某某審核的數(shù)據(jù)為人民幣875余萬(wàn)元，經(jīng)余某某復(fù)核的數(shù)據(jù)為人民幣521余萬(wàn)元。

【裁判結(jié)果】

一審法院審理認(rèn)為，吳某某、余某某身為國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員，在工作中嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，不正確履行自己的工作職責(zé)，致使公共財(cái)產(chǎn)、國(guó)家和人民利益遭受重大損失，情節(jié)特別嚴(yán)重，以玩忽職守罪分別判處吳某某有期徒刑三年六個(gè)月、余某某有期徒刑三年。宣判后，二人提出上訴，二審法院依法維持原判。

【典型意義】

醫(yī)?；鹬鞴懿块T工作人員有義務(wù)嚴(yán)格核查報(bào)銷材料的真實(shí)性、完整性和有效性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)糾正進(jìn)行處理。人民法院準(zhǔn)確區(qū)分責(zé)任，綜合考慮被告人的工作職責(zé)、失職情況、量刑情節(jié)和犯罪后果依法作出判決，積極延伸審判職能作用，通過(guò)案件審理推動(dòng)主管部門及時(shí)健全工作機(jī)制，堵塞漏洞，為促進(jìn)醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展提供強(qiáng)有力司法服務(wù)保障。

案例四：

參保人員利用醫(yī)保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利騙取醫(yī)?；?/strong>

——龍某圖詐騙案

【基本案情】

龍某圖于2019年2月申請(qǐng)了某市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性、門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱“門特”），取得門特待遇后到定點(diǎn)醫(yī)院開藥獲得醫(yī)保藥品。2020年7月18日至2021年4月3日，龍某圖在明知超量開藥的情況下仍不合理從三家醫(yī)院開藥，共計(jì)八次轉(zhuǎn)賣給藍(lán)某某牟利，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付共計(jì)人民幣3萬(wàn)余元。2021年1月23日，龍某圖以另一事項(xiàng)騙取藍(lán)某某1.5萬(wàn)元。

【裁判結(jié)果】

法院審理認(rèn)為，被告人龍某圖以非法占有為目的，詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。鑒于其具有自首、認(rèn)罪認(rèn)罰等情節(jié)，犯罪主觀惡性較小，可對(duì)其適用緩刑。以詐騙罪判處龍某圖有期徒刑一年六個(gè)月，緩刑三年，并處罰金人民幣二千元。

【典型意義】

參保人員不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接收返還現(xiàn)金、實(shí)物或者其他非法利益。對(duì)于參保人員以牟利為目的，超量購(gòu)買醫(yī)保藥品并轉(zhuǎn)賣的行為，人民法院準(zhǔn)確認(rèn)定，依法懲處，有利于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，也為參保人員違法違規(guī)使用醫(yī)療保障待遇敲響了警鐘。

案例五：

參保人員違規(guī)重復(fù)報(bào)銷騙取醫(yī)?；?/strong>

——吳某娜詐騙案

【基本案情】

2019年12月間，吳某娜在廣州市某醫(yī)院住院治療，并在醫(yī)院報(bào)銷了治療費(fèi)用。在住院期間，吳某娜認(rèn)識(shí)了一位自稱能幫忙辦理醫(yī)保報(bào)銷的陌生男子，遂向該名陌生男子提供了自己的住院資料，用以偽造報(bào)銷治療費(fèi)用的材料，并給付該男子“感謝費(fèi)”人民幣500元。后吳某娜于2020年2月份帶著偽造的住院治療材料回到戶籍所在地重復(fù)報(bào)銷了治療費(fèi)用。隨后，吳某娜第二次在廣州住院后，采取上述同樣方法回戶籍地重復(fù)報(bào)銷此次治療費(fèi)用。案發(fā)后，吳某娜主動(dòng)退清涉案贓款人民幣105439.68元。

【裁判結(jié)果】

法院審理認(rèn)為，吳某娜以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)，隱瞞真相，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪，應(yīng)予懲處。鑒于被告人吳某娜具有坦白、認(rèn)罪認(rèn)罰、退繳贓款等情節(jié)，依法予以適用緩刑。以詐騙罪判處其有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金人民幣二千元。

【典型意義】

由于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚在不斷完善中，地區(qū)間醫(yī)療報(bào)銷系統(tǒng)尚未完全連通，部分參保人員重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)療保障基金的案件時(shí)有發(fā)生。人民法院依法對(duì)吳某娜定罪處罰，堅(jiān)決保護(hù)人民群眾的“看病錢”“救命錢”，有助于保障醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。